Aneurisma cerebral não roto: tratar agora ou acompanhar? Como essa decisão é tomada

Aneurisma cerebral não roto: tratar agora ou acompanhar? Como essa decisão é tomada

“A decisão de tratar ou acompanhar um aneurisma não roto é uma das mais complexas da neurorradiologia intervencionista. Não existe resposta única — existe a resposta certa para cada paciente específico. No Hospital Certa, essa decisão é sempre tomada em equipe, com critérios objetivos e com o paciente plenamente informado.”

— Equipe médica do Hospital Certa Expert Care

“O médico disse que tenho um aneurisma mas não precisa operar agora” — isso faz sentido?

Para muitos pacientes, receber a notícia de que têm um aneurisma cerebral não roto e ao mesmo tempo ouvir que “não precisa tratar agora” parece contraditório — quase irresponsável. Se há um risco de ruptura, por que não eliminar imediatamente?

A resposta está em uma equação complexa: o risco de ruptura do aneurisma versus o risco do próprio tratamento. Todo procedimento endovascular ou cirúrgico em vasos cerebrais carrega riscos — de sangramento, trombose, complicações neurológicas. Para aneurismas com risco muito baixo de romper, esses riscos de tratamento podem ser maiores do que o risco de deixar o aneurisma sob vigilância.

Entender como essa decisão é tomada — quais fatores pesam a favor do tratamento e quais pesam a favor do acompanhamento — é o que permite ao paciente participar ativamente da conversa com sua equipe médica.

Qual é o risco real de ruptura de um aneurisma não roto?

O risco de ruptura de um aneurisma cerebral não roto é, para a maioria dos casos, surpreendentemente baixo. Estudos de coorte estimam que apenas 1 em cada 300 a 500 portadores de aneurisma sofrerá uma ruptura por ano. Em termos absolutos, o risco anual médio de ruptura para aneurismas pequenos (menores que 7 mm) em localizações de baixo risco é de cerca de 0,1% ao ano.

Mas esse número médio esconde uma enorme variação: o risco pode ser 50 a 100 vezes maior em aneurismas grandes, de localização desfavorável, em pacientes tabagistas com hipertensão descontrolada — do que em aneurismas pequenos, regulares, em pacientes jovens e sem fatores de risco.

É justamente por isso que a decisão não pode ser tomada com base apenas no diagnóstico de “aneurisma” — ela exige uma análise detalhada de múltiplos fatores de risco específicos do paciente e do aneurisma.

Os fatores que determinam o risco de ruptura: o escore PHASES

O escore PHASES é o instrumento mais utilizado internacionalmente para estimar o risco de ruptura de um aneurisma cerebral não roto. Ele considera seis fatores — cada letra do acrônimo representa um:

Com base na pontuação total do PHASES, o risco de ruptura em 5 anos varia de menos de 0,4% (baixo risco) a mais de 7% (alto risco). Um aneurisma pequeno, regular, em paciente sem histórico de sangramento e sem hipertensão tem risco muito diferente de um aneurisma grande, irregular, com histórico de hemorragia prévia por outro aneurisma.

Além do tamanho: o que mais importa na decisão

O tamanho é frequentemente o primeiro fator que o paciente ouve — “7 mm é o limite” é uma simplificação muito usada. Mas a realidade clínica é mais complexa. Além do tamanho, os fatores mais relevantes para a decisão de tratar incluem:

Formato irregular do aneurisma: aneurismas com “brotamentos” (blebs) ou contorno lobulado têm risco de ruptura significativamente maior do que aneurismas de formato regular. Estudos mostram que o crescimento detectado em um aneurisma eleva o risco de ruptura de 1 ano para 2,1 a 10,6%.

Localização: aneurismas na artéria comunicante posterior (ACoP) e na artéria comunicante anterior (ACoA) têm risco maior do que aneurismas na artéria cerebral média ou na artéria carótida interna supraclinóide.

Crescimento ao longo do acompanhamento: um aneurisma que cresce 1 mm ou mais entre dois exames de controle tem risco de ruptura muito aumentado — e esse crescimento é indicação forte de tratamento preventivo.

Sintomas por efeito de massa: aneurisma que causa paralisia do nervo oculomotor (queda da pálpebra, visão dupla) está comprimindo estruturas importantes — o que também favorece o tratamento.

Tabagismo ativo: é o fator de risco modificável com maior impacto na ruptura. Pacientes que continuam fumando têm risco de ruptura significativamente maior — e a cessação do tabagismo é parte obrigatória do manejo.

Os fatores que pesam a favor do acompanhamento

Em contrapartida, alguns fatores favorecem a conduta expectante — tratar com acompanhamento periódico em vez de intervenção imediata:

• ✔ Aneurisma pequeno (< 5 mm) com formato regular e sem crescimento documentado
• ✔ Localização de baixo risco (artéria carótida interna, artéria cerebral média em bifurcação simples)
• ✔ Paciente idoso (> 70 anos) com risco cirúrgico/endovascular elevado por comorbidades
• ✔ Ausência de fatores de risco modificáveis (hipertensão controlada, não fumante)
• ✔ Aneurisma de difícil acesso técnico — onde o risco do tratamento supera o risco da ruptura
• ✔ Expectativa de vida reduzida por outras condições clínicas

O escore UIATS: a ferramenta que pondera os dois lados

Além do PHASES, o escore UIATS (Unruptured Intracranial Aneurysm Treatment Score) vai além e pondera simultaneamente os fatores que favorecem o tratamento e os que favorecem o acompanhamento — gerando uma recomendação mais balanceada. Ele considera fatores do paciente (idade, comorbidades, histórico familiar), do aneurisma (tamanho, localização, formato, crescimento) e do tratamento (complexidade técnica, disponibilidade de expertise).

O UIATS é hoje uma das ferramentas mais utilizadas por equipes de neurologia intervencionista para estruturar a discussão com o paciente e documentar o raciocínio clínico da decisão.

Acompanhar: o que isso significa na prática?

“Acompanhar” não significa ignorar o aneurisma. Significa monitorar com rigor para detectar precocemente qualquer mudança que indique aumento de risco. O protocolo de acompanhamento típico para aneurisma não roto de baixo risco inclui:

• Angiorressonância ou angiotomografia em 6 a 12 meses após o diagnóstico inicial
• Se estável: controle anual por 3 a 5 anos
• Se ainda estável após 5 anos: espaçamento do controle para a cada 2 a 3 anos
• Retorno imediato se houver crescimento, surgimento de sintomas ou mudança nos fatores de risco

Paralelamente ao acompanhamento por imagem, o controle rigoroso dos fatores de risco modificáveis é obrigatório: controle da pressão arterial (meta < 120 mmHg, conforme estudo PROTECT-U em andamento), cessação do tabagismo, moderação do álcool e suspensão de drogas estimulantes.

Quando o acompanhamento deixa de ser suficiente

A decisão de tratar pode mudar ao longo do acompanhamento. Os principais gatilhos para indicar tratamento de um aneurisma previamente em acompanhamento são:

⚠️ Indicadores de mudança para tratamento ativo:

• Crescimento documentado de 1 mm ou mais em qualquer dimensão
• Surgimento de “brotamento” (bleb) ou irregularidade no contorno
• Aparecimento de sintomas: dor de cabeça localizada, queda de pálpebra, visão dupla
• Piora do controle da hipertensão ou reinício do tabagismo
• Histórico de ruptura de outro aneurisma no mesmo paciente
• Mudança da anatomia do colo ou do saco aneurismático ao acompanhamento

A decisão é sempre individualizada e compartilhada

Não existe algoritmo que substitua a avaliação individualizada por uma equipe especializada em neurologia intervencionista. A decisão ideal é compartilhada — o médico apresenta os dados de risco com objetividade, e o paciente expressa suas preferências, suas preocupações e seu nível de tolerância à incerteza.

Um paciente jovem, ativo, com aneurisma de 7 mm e formato irregular pode optar pelo tratamento preventivo para eliminar a incerteza. Um paciente de 75 anos, com múltiplas comorbidades e o mesmo aneurisma, pode razoavelmente optar pelo acompanhamento. Ambas as decisões podem ser corretas — dependendo do contexto.

Avaliação individualizada no Hospital Certa

No Hospital Certa Expert Care, a avaliação do aneurisma cerebral não roto utiliza os escores PHASES e UIATS como base, combinados com a análise detalhada da arteriografia por rotação 3D — que fornece dados morfológicos precisos impossíveis de obter apenas com angiotomografia ou angiorressonância.

Nossa equipe de radiologia intervencionista apresenta ao paciente as opções com clareza — risco de ruptura, risco do tratamento, protocolo de acompanhamento — e toma a decisão final em conjunto. O objetivo é sempre chegar à escolha mais segura para aquele paciente específico, naquele momento específico.

Perguntas frequentes sobre aneurisma não roto

Existe um tamanho de aneurisma a partir do qual sempre se trata?

Não existe um corte universal. O limite de 7 mm frequentemente citado vem de estudos populacionais, mas é uma referência, não uma regra absoluta. Aneurismas menores em localizações de alto risco com formato irregular podem ser tratados; aneurismas ligeiramente maiores em pacientes idosos de alto risco cirúrgico podem ser acompanhados. A decisão é sempre multifatorial.

O aneurisma pode regredir espontaneamente?

Raramente. A maioria dos aneurismas permanece estável ou cresce lentamente com o tempo. Casos de regressão espontânea existem, mas são exceções. O controle dos fatores de risco — especialmente a hipertensão e o tabagismo — pode desacelerar o crescimento, mas não elimina o aneurisma.

Posso praticar exercícios físicos intensos com um aneurisma não roto?

Atividades que causam elevação brusca e intensa da pressão arterial — como levantamento de peso máximo, esforços com Valsalva — são geralmente desaconselhadas. Exercícios aeróbicos de intensidade moderada, com pressão arterial bem controlada, costumam ser permitidos. A orientação deve ser individualizada com o médico responsável.

Como agendar avaliação no Hospital Certa?

Entre em contato pelo site www.hospitalcerta.com.br ou pelo WhatsApp (11) 96625-5970.

O conteúdo desta página foi elaborado pelo Prof. Dr. Denis Szejnfeld, doutor pela Unifesp, onde é professor afiliado e coordenador do setor de Radiologia Intervencionista Vascular. Ex-presidente da SOBRICE (biênio 2023–2024), é portador de três títulos de especialista: Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (SOBRICE) e Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Suas publicações científicas, incluindo artigos na revista europeia CVIR, estão disponíveis no Google Scholar e no Lattes. O Hospital Certa tem avaliação ⭐⭐⭐⭐⭐ no Google, baseada na experiência de nossos pacientes.