Hemorragia subaracnóidea: o que acontece quando o aneurisma rompe e como é o tratamento de urgência

Hemorragia subaracnóidea: o que acontece quando o aneurisma rompe e como é o tratamento de urgência

A cefaleia mais importante da vida

A hemorragia subaracnóidea (HSA) por ruptura de aneurisma cerebral é descrita pelos pacientes que sobrevivem para contar como “a pior dor de cabeça da vida” — uma cefaleia de início súbito, de intensidade máxima imediata, como “um raio” ou “uma bomba explodindo na cabeça”. Frequentemente acompanhada de náuseas, vômitos, rigidez de nuca, fotofobia e perda de consciência.

Essa cefaleia “trovejante” (thunderclap headache) é uma emergência neurológica. O tempo entre o início dos sintomas e o tratamento é diretamente proporcional ao prognóstico. Chame o SAMU (192) imediatamente ou vá ao pronto-socorro mais próximo — não espere a dor “passar”.

O que acontece quando o aneurisma rompe?

Quando a parede frágil do aneurisma se rompe, sangue arterial sob alta pressão é liberado no espaço subaracnóideo — o espaço entre as membranas que envolvem o cérebro (aracnoide e pia-máter), normalmente preenchido apenas pelo líquor. Esse sangramento repentino causa:

• Aumento abrupto da pressão intracraniana — que provoca a cefaleia instantânea e pode causar perda de consciência
• Irritação meníngea pelo sangue no líquor — causando rigidez de nuca, fotofobia e febre
• Isquemia cerebral imediata — pela vasoconstrição reflexa dos vasos cerebrais em resposta ao sangramento
• Hidrocefalia aguda — o sangue pode obstruir a circulação do líquor, aumentando ainda mais a pressão intracraniana

⚠️ A hemorragia subaracnóidea por aneurisma tem mortalidade de 30–50% nos primeiros 30 dias.

Aproximadamente 10% dos pacientes morrem antes de chegar ao hospital.

De cada 3 sobreviventes, apenas 1 recupera independência funcional completa.

O tratamento precoce é o fator que mais impacta o prognóstico.

Diagnóstico de urgência: como confirmar a hemorragia subaracnóidea

Tomografia computadorizada de crânio sem contraste (TC): o primeiro exame — identifica sangue no espaço subaracnóideo em mais de 95% dos casos nas primeiras 12 horas. A sensibilidade diminui com o tempo (sangue é reabsorvido). Exame rápido e amplamente disponível.

Punção lombar: quando a TC é negativa mas a suspeita clínica é alta. A presença de xantocromia (coloração amarelada do líquor por hemoglobina degradada) confirma o sangramento.

Angiotomografia cerebral: realizada logo após a TC positiva para identificar o aneurisma responsável pelo sangramento e planejar o tratamento.

Arteriografia cerebral: quando a angiotomografia é negativa ou inconclusiva, ou imediatamente antes do tratamento endovascular.

O tratamento de urgência: selar o aneurisma o mais rápido possível

O objetivo imediato após o diagnóstico de HSA por aneurisma roto é selar o aneurisma para evitar o ressangramento — que ocorre em 15–20% dos casos nas primeiras 24 horas e é a principal causa de morte e deterioração neurológica na fase aguda. O tratamento deve ser realizado idealmente nas primeiras 24 a 72 horas após a ruptura.

Embolização endovascular de urgência: primeira escolha para a maioria dos aneurismas rotos elegíveis. Realizada sob anestesia geral, com o mesmo princípio da embolização eletiva — mas com maior urgência e em ambiente de maior instabilidade clínica. Taxa de oclusão adequada em mais de 85% dos casos de urgência.

Clipagem microcirúrgica de urgência: indicada quando a embolização não é tecnicamente possível, quando há hematoma intracerebral associado que exige drenagem, ou quando a anatomia do aneurisma é mais favorável para a clipagem.

Paralelamente ao tratamento do aneurisma, o paciente recebe suporte intensivo: controle rigoroso da pressão arterial, sedação, nimodipino (para prevenir vasoespasmo cerebral), monitorização neurológica e, quando necessário, drenagem ventricular externa para controlar a hidrocefalia.

A principal complicação após a ruptura: o vasoespasmo cerebral

Entre o 4º e o 14º dia após a hemorragia subaracnóidea, um número significativo de pacientes desenvolve vasoespasmo cerebral — contração das artérias cerebrais provocada pela degradação do sangue no espaço subaracnóideo. O vasoespasmo pode causar isquemia cerebral e AVC, mesmo após o aneurisma ter sido tratado com sucesso.

O tratamento do vasoespasmo inclui o protocolo de “triplo H” (hipervolemia, hipertensão induzida e hemodiluição), nimodipino oral e, em casos graves, angioplastia ou infusão intra-arterial de vasodilatadores realizada por radiologia intervencionista.

Recuperação após hemorragia subaracnóidea

A recuperação após HSA por aneurisma é um processo longo e variável. Os fatores que mais influenciam o prognóstico são o grau neurológico na admissão (escala de Hunt e Hess), a quantidade de sangue no espaço subaracnóideo, a localização e o tamanho do aneurisma, a presença de vasoespasmo e a velocidade do tratamento.

Pacientes com bom grau clínico na admissão (acordados, sem déficits focais) têm bom prognóstico em 60–70% dos casos quando tratados precocemente em centros especializados. Pacientes em coma profundo na chegada têm mortalidade muito elevada.

A reabilitação neurológica é parte fundamental do tratamento — fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e neuropsicologia contribuem para a recuperação funcional ao longo dos meses seguintes.

Perguntas frequentes sobre hemorragia subaracnóidea

Como diferenciar a cefaleia do aneurisma de uma enxaqueca forte?

A cefaleia da hemorragia subaracnóidea tem características distintas: início absolutamente súbito (em segundos), intensidade máxima imediata (“como um golpe”), diferente de qualquer dor de cabeça prévia, frequentemente com perda de consciência, rigidez de nuca e vômitos. A enxaqueca tende a ter início mais gradual, padrão reconhecível pelo paciente e aura associada. Qualquer cefaleia de início súbito e intensidade incomum deve ser avaliada por emergência.

Depois de tratar o aneurisma roto, o paciente pode ter recorrência?

O aneurisma tratado (por embolização ou clipagem) não ressangra quando adequadamente ocluído. Mas o paciente pode ter outros aneurismas no cérebro que precisam ser identificados e acompanhados. Por isso, o mapeamento completo da vasculatura cerebral é fundamental após a HSA.

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O conteúdo desta página foi elaborado pelo Prof. Dr. Denis Szejnfeld, doutor pela Unifesp, onde é professor afiliado e coordenador do setor de Radiologia Intervencionista Vascular. Ex-presidente da SOBRICE (biênio 2023–2024), é portador de três títulos de especialista: Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (SOBRICE) e Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Suas publicações científicas, incluindo artigos na revista europeia CVIR, estão disponíveis no Google Scholar e no Lattes. O Hospital Certa tem avaliação ⭐⭐⭐⭐⭐ no Google, baseada na experiência de nossos pacientes.