Tumor benigno no fígado pode ser tratado sem cirurgia? O que diz uma revisão sistemática sobre a ablação percutânea

Tumor benigno no fígado pode ser tratado sem cirurgia? O que diz uma revisão sistemática sobre a ablação percutânea

Uma revisão sistemática italiana publicada na revista Medical Oncology reuniu 22 estudos sobre a ablação percutânea — destruição do tumor por calor através de uma agulha — no tratamento de tumores benignos do fígado, como o hemangioma e o adenoma hepatocelular. A conclusão: a maioria desses tumores só precisa de acompanhamento, mas, quando o tratamento é necessário, a ablação é uma alternativa segura e eficaz à cirurgia em casos selecionados.

No Hospital Certa, realizamos ablação térmica percutânea de tumores do fígado — um procedimento minimamente invasivo, guiado por imagem, que destrói a lesão por calor através de uma agulha, sem cortes e, na maioria dos casos, com alta no mesmo dia.

O que o estudo investigou

Com o uso cada vez maior de ultrassom, tomografia e ressonância, os tumores benignos do fígado passaram a ser encontrados com muito mais frequência — quase sempre por acaso, em exames pedidos por outros motivos. Os mais comuns são o hemangioma, a hiperplasia nodular focal (HNF) e o adenoma hepatocelular.

Na grande maioria dos casos, esses tumores têm comportamento estável e podem ser apenas acompanhados. Alguns, porém, exigem tratamento: porque causam sintomas, porque crescem, ou porque trazem risco de complicações, como sangramento ou transformação maligna no caso do adenoma. Tradicionalmente, a opção era a cirurgia — que, por se tratar de doença benigna, precisa ter seus riscos bem pesados.

O objetivo desta revisão foi reunir e analisar, tipo a tipo de tumor, as evidências disponíveis sobre a ablação percutânea como alternativa menos invasiva para os tumores benignos sólidos do fígado em adultos.

Como o estudo foi feito

Os autores seguiram as diretrizes PRISMA, padrão internacional para revisões sistemáticas. Dois médicos pesquisaram de forma independente a base Medline (PubMed), sem limite de data de publicação, e um terceiro revisor resolveu as divergências. Foram incluídos estudos com adultos que tinham diagnóstico estabelecido de tumor benigno do fígado e foram tratados por ablação percutânea, com pelo menos quatro pacientes; relatos de caso isolados, revisões e estudos sobre câncer ou metástases foram excluídos.

Dos 2.096 artigos encontrados, 22 estudos cumpriram os critérios, publicados entre 2003 e 2019 — em sua maioria séries retrospectivas. Dezessete deles trataram de hemangiomas, sete de adenomas e três de outros tipos, como HNF e angiomiolipoma (alguns estudos incluíram mais de um tipo de tumor). As técnicas usadas foram a radiofrequência e as micro-ondas, guiadas por ultrassom, tomografia ou pela combinação das duas.

Figura 1 — Etapas de seleção dos estudos da revisão sistemática e distribuição por tipo de tumor (alguns estudos incluíram mais de um tipo). Figura original elaborada pelo Hospital Certa com base nos dados de Carnevale et al., Med Oncol, 2020.

Principais achados

• Hemangioma: nenhum dos estudos relatou falha técnica. Com micro-ondas guiadas por ultrassom, a ablação completa foi de 84,6% a 95,9%; em hemangiomas maiores que 10 cm, a combinação de embolização prévia com radiofrequência chegou a 93,3%.
• Em um estudo que comparou a ablação por micro-ondas com a cirurgia para hemangiomas grandes e sintomáticos, a eficácia foi semelhante — mas a cirurgia exigiu internação mais longa. Em outra série, a dor caiu em média de 4,6 para 0,9 (em escala de 0 a 10), com retorno às atividades habituais em até uma semana.
• Adenoma hepatocelular: a eficácia primária (tumor eliminado na primeira sessão) variou de 58% a 100%, sendo menor em tumores maiores; os tumores residuais puderam ser retratados com nova sessão. Não foram relatados crescimento local, transformação maligna, sangramento ou óbito durante o seguimento.
• As complicações foram, em geral, pouco frequentes e transitórias: febre e reação inflamatória nas primeiras 48 horas, alterações passageiras nos exames do fígado, pequenos derrames pleurais e pigmentação escura da urina (hemoglobinúria), mais comum após a ablação de hemangiomas grandes. Complicações graves foram raras — como sangramento imediato em dois pacientes com adenoma, lesão do diafragma em hemangiomas localizados junto a ele e um caso de insuficiência renal aguda —, e nos estudos sobre hemangioma os autores não identificaram sequelas permanentes.
• Para comparação, os autores lembram que a cirurgia de hemangioma tem morbidade de até 31,5% e mortalidade de até 3% nas séries publicadas, e a de adenoma, complicações maiores em cerca de 15% dos casos.
• Hiperplasia nodular focal e angiomiolipoma: as evidências são escassas. Como a HNF não sofre transformação maligna, o tratamento só é considerado em situações excepcionais.

Figura 2 — Faixa de eficácia da ablação percutânea relatada nos estudos incluídos, por tipo de tumor. Figura original elaborada pelo Hospital Certa com base nos dados de Carnevale et al., Med Oncol, 2020.

Onde foi feito e onde foi publicado

A revisão “Current concepts in ablative procedures for primary benign liver lesions: a step forward to minimize the invasiveness of treatment when deemed necessary” foi conduzida por Aldo Carnevale e colaboradores, de serviços de radiologia e radiologia intervencionista da Universidade de Ferrara (Hospital Sant'Anna), da Universidade de Milão (Hospital San Paolo) e do Hospital Santa Maria delle Croci, em Ravenna, na Itália. Foi publicada em 2020 na revista Medical Oncology, do grupo Springer Nature. Entre os estudos analisados está a série canadense de Mironov e colaboradores sobre ablação do adenoma hepatocelular, que já comentamos aqui no blog.

Referência (Vancouver): Carnevale A, Pellegrino F, Cossu A, Ierardi AM, Parenti GC, Carrafiello G, Giganti M. Current concepts in ablative procedures for primary benign liver lesions: a step forward to minimize the invasiveness of treatment when deemed necessary. Med Oncol. 2020;37(4):31. doi:10.1007/s12032-020-01355-z

Por que isso importa para a saúde do paciente

Receber o laudo de um “nódulo no fígado” costuma gerar ansiedade, mesmo quando o tumor é benigno. A primeira mensagem desta revisão é tranquilizadora: a maioria dos tumores benignos do fígado não precisa de tratamento — apenas de um diagnóstico preciso por imagem e de acompanhamento adequado.

A segunda mensagem é que, quando o tratamento é de fato indicado, a cirurgia não é o único caminho. Segundo os autores, a ablação percutânea pode ser considerada uma alternativa válida em pacientes com risco cirúrgico elevado, com múltiplas lesões ou tumores menores, com sintomas causados pelo tumor ou com risco de complicações — e também para quem, mesmo tranquilizado sobre a natureza benigna do tumor, deseja tratá-lo. As vantagens em relação à cirurgia incluem menos complicações e recuperação mais rápida.

Os próprios autores, porém, ressaltam que as evidências ainda são insuficientes para uma recomendação formal: os estudos são em sua maioria retrospectivos, pequenos e heterogêneos, e faltam ensaios comparando a ablação com a cirurgia e com o acompanhamento. Por isso, a decisão deve ser sempre individualizada, tomada em conjunto com o paciente e com participação de equipe multidisciplinar.

Perguntas frequentes

Quais são os tumores benignos mais comuns do fígado?

O hemangioma é o mais comum, presente em uma parcela importante da população. Em seguida vêm a hiperplasia nodular focal (HNF) e o adenoma hepatocelular, este mais raro e mais frequente em mulheres jovens que usam anticoncepcional oral.

Todo tumor benigno do fígado precisa ser tratado?

Não. A grande maioria é apenas acompanhada com exames de imagem. O tratamento é considerado quando o tumor causa sintomas, cresce de forma significativa ou tem risco de complicações — como alguns adenomas, pelo risco de sangramento e de transformação maligna.

Quando um hemangioma deve ser tratado?

Geralmente quando é grande (acima de 4 a 5 cm) e causa sintomas como dor ou desconforto abdominal, quando cresce de forma significativa, ou, mais raramente, quando provoca complicações como alterações da coagulação. Hemangiomas pequenos e sem sintomas não precisam de tratamento.

Como funciona a ablação percutânea?

Guiado por ultrassom ou tomografia, o radiologista intervencionista posiciona uma agulha fina dentro do tumor através da pele. A agulha gera calor — por radiofrequência ou micro-ondas — que destrói o tumor no próprio local, sem cortes. O tecido tratado é gradualmente reabsorvido pelo organismo.

Quais os riscos do procedimento?

Na revisão, os efeitos mais comuns foram passageiros: febre e reação inflamatória nos primeiros dias, alterações temporárias nos exames do fígado e escurecimento da urina após o tratamento de hemangiomas grandes. Complicações graves foram raras e, em geral, controladas com tratamento adequado.

A ablação substitui a cirurgia?

Não em todos os casos. A ablação é mais indicada para tumores menores e em localização favorável, e para pacientes com risco cirúrgico elevado ou múltiplas lesões. Tumores muito grandes, em posições de difícil acesso ou com dúvida diagnóstica podem exigir cirurgia. A escolha deve ser individualizada.

Sobre o autor

O Dr. Denis Szejnfeld é radiologista intervencionista, doutor pela Unifesp e professor da instituição, e ex-presidente da SOBRICE (biênio 2023–2024). Reúne três títulos de especialista — em Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), em Radiologia Intervencionista e Angiorradiologia (SOBRICE) e em Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) —, com formação no Brigham and Women's Hospital e no Beth Israel Deaconess Medical Center (Harvard) e ampla produção científica em periódicos nacionais e internacionais. Consulte sua produção científica e índice de impacto (índice h) no Google Scholar e o currículo completo na Plataforma Lattes.